急性･慢性心不全診療ガイドライン（2017年改訂版） Guidelines for Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure （JCS 2017/JHFS 2017） 自力で外来通院できないほど身体能力が低下した患者や認知症を有する患者では、降圧開始基準や管理目標は設定できず個別に判断する。（推奨グレードB）目標心拍数＝（最大心拍数－安静時心拍数）×0.5～0.7＋安静時心拍数高血圧診療ガイドライン（JSH）2014で発表された降圧目標は以下の通りです。また、高齢者に関わることの多い回復期や生活期の療法士も、病態変化を予測する能力が必要とされます。理学療法士や作業療法士は心疾患患者に関わることは多く、急性期においては治療状況を把握したうえで、運動療法を提供する能力が求められます。75歳以上では150/90mmHgを当初の目標とし、忍容性があれば140/90mmHg未満を降圧目標とする。（推奨グレードA）・心拍出量の低下は腎機能の低下も招くため、血液検査もみておくべきです。特に高齢女性で高血圧の既往のある患者を対象とする場合には注意が必要です。白衣高血圧（医者の前では血圧が高くなる）、仮面高血圧（早朝高血圧、昼間高血圧、夜間高血圧）などもあります。EF（左室駆出率）：正常55～80％ EF＜40％で収縮機能不全（心臓が弱い）と判断できます。・血圧、脈拍、SpO2、聴診、呼吸回数、呼吸パターン、頸静脈怒張、手足の冷感・色調、冷や汗、浮腫（脛骨下1/3前面）、体重の増減、尿量、薬の増減、胸部X線（CTR等）、心エコー、心電図（不整脈、虚血）、血液検査（心機能、腎機能、肝機能、脱水・・・等）FS（左室内径短縮率）：正常28％以上 EFとの相関性が高く、心拡大や左室壁運動の異常があるときはEFより心機能をよく表しています。拡張機能不全自体が心房細動を引き起こしやすく、また心房の過度な頑張りによって左室の充満延長を図る代償がみられるため、心房細動や頻脈性不整脈が生じた場合には容易に心不全になってしまいます。心不全を起こすと、Forrester（フォレスター）分類に基づいて治療方針を決定しています。心疾患の死亡率は2番目に多く、高齢になるにつれ心疾患での死亡率も増加してきます。ただし、心不全による浮腫は、血管内静水圧上昇により間質に水分が貯留しています。通常、間質から血管内への水分移動には時間がかかります。高齢者の降圧に際しては、緩徐に降圧していくのが望ましいです。その際は、ふらつき、めまい等がないか確認することが大切です。動静脈酸素含量較差とは、動脈中のO2と静脈中のO2の差を表しています。BNP（脳性ナトリウム利尿ペプチド）とは、心室筋細胞から産生・分泌される物質です。心室への負荷でBNP産生・分泌が亢進します。高齢者に左室拡張障害が多いのは、加齢による心筋の間質で脂肪組織が増加するためです。・運動によりどう変化するか。Frank-starling機序をイメージする。LVDd（左室拡張末期径）：正常40～55ｍｍ これ以上は左室拡大また、上図赤線のように心臓が膨らみ過ぎる（心肥大）と心筋は発生張力を失い、血液が送り出せなくなります。心臓から出た血液は、全身をめぐる体循環と肺をめぐる肺循環があります。Nohria‐Stevenson（ノーリア・スティーブンソン）分類はわかりやすく臨床観察には有益と考えられています。つまり、心臓に多く血液が入れば前負荷は大きくなり、全身に送り出す血液量も増えるという法則です。尿素窒素（BUN）とクレアチニン（Cr）の差を確認し、差が大きければ脱水や心不全の悪化を考えます。運動すると、全身へ酸素を送り届けるために血液量を増やす必要があります。また、足が浮腫んでいるからといって、心臓より足を高く上げて心臓に血液を戻すのも危険です。前負荷が上がり、かえって心臓に負担をかけることになります。また、通常運動中は血圧は高くなりますが、血圧が低くなった場合には低灌流を疑います。頻脈（脈が速くなる状態）になると、心室の拡張期が短縮してしまいます。つまり、心室に血液が充満しません。心エコーではLVEF（left ventricular ejection fractin）が40％未満になると左室機能障害といわれます。急性期の心疾患患者に関わる療法士は、クリニカルシナリオ（ＣＳ）は知っておいてほしいです。左室の収縮機能障害、つまり心臓の筋が弱く心臓から血液を送り出せないことは運動療法を提供するにあたって重要なリスク管理の指標となります。ですが、運動後の血圧低下は血管拡張効果によるものとも判断できます。心臓から血液を送り出す力が弱いと、脳血流量の低下、腎血流量の低下、骨格筋への血液供給不足、末梢循環不全、交感神経過緊張がみられるようになります。収縮性は良いのですが、そもそも血液が多くはないので心房から心室へ血液を押し込もうとします。（心房のストレスup）心疾患におけるリスク管理の基礎を理解することは適切な評価・リハビリテーションの提供に繋がります。収縮性が悪くなると血液はたくさん出せなくなり、さらに心臓は拡大して代償させていきます。3.心拍数増加傾向（安静時または同一負荷量における心拍数10bpm以上の上昇）左室駆出率は必ずしも最大酸素摂取量を規定しているわけではありません。ここでは、心疾患患者の評価と運動療法の進め方についてわかりやすく解説しています。心筋を拡大（心肥大）させて代償し、 たくさん血液を送り出せるようにします。こちらの書籍は、心疾患の基礎知識からリスク管理、運動療法の進め方が幅広く学べますのでおすすめです。糖尿病、蛋白尿を有する慢性腎臓病（CKD）、脳心血管病既往患者では、年齢による降圧目標よりも高値の血圧値を降圧薬開始基準とする。降圧目標は、まず年齢による降圧目標を達成し、忍容性があれば、過度の降圧に注意しつつより低い値を目指す。（推奨グレードC）このブログでは、セラピストに向けてリハビリの評価や治療方法を中心に書いています。65～74歳には140/90ｍｍHg以上の血圧レベルを降圧開始基準と推奨し、管理目標140/90mmHg未満にする。（推奨グレードA）・グリップ運動（手で強くグーをした後にパーをすること）で赤みが出ないつまり、浮腫があるから利尿をすすめすぎると血管内脱水を引き起こすので注意が必要です。そして、2035年には33.4%（3人に1人）が高齢者になる見通しです。（参考：厚生労働省ホームページ）LVDs（左室収縮末期径）：正常22～49ｍｍ これよりも拡大していると収縮機能の低下を意味します。以下の3つの症状があると「心臓に何かしたの異常はないかな？」と疑い、各種評価・検査、多職種（看護師、医師）と情報共有しましょう。血圧は変動するものであり、患者によってどのような特徴があるのかを把握しておくことが大切です。・どのような薬で治療しているか観察すること（Forrester分類）。軽症では血圧に、中等度から重度になるにつれうっ血症状（浮腫など）に注意し、さらに重度になると低灌流に注意します。ＣＳは、2008年Mebazaaらによって提案され、入院早期の治療方針を決定するために活用されています。ATレベル（無酸素性代謝閾値）の強度が推奨されている（最大酸素摂取量の40～60%、Borg指数11～13、3～4METsに相当）。・患者の標準体重を知る。（2日間で3Kgの体重増加は警戒すべき。）※8～12週以上の期間で有酸素能力に対する改善効果が得られるとの報告が多い。心筋は（骨格筋も同じ）、筋があらかじめ伸ばされているとそれだけ強い収縮力を発揮します。ですので、左室機能障害があるからといって運動療法を低負荷するのではなく、末梢の骨格筋で補えるのではないかという視点をもって運動療法を取り入れていくことが大切です。例えば、日内変動、季節変動、環境による変化、運動による変化、ストレスによる変化を評価しておきます。心疾患患者へ運動療法を提供するときには、Frank-starlingの法則を十分考慮しておかなければいけません。ただし、高齢者は臓器予備能が低下しているため、主要臓器はある程度の灌流圧が必要になります。血圧を下げるとかえって脳や腎臓、末梢動脈の循環不全に陥ることも念頭におくべきです。前負荷を上げて代償し続けると、心臓はどんどん拡大していきます。過度に伸張された心筋の発生張力は減少し、心拍出量の低下、さらには肺うっ血などを引き起こします。８年間回復期リハビリテーションで実務経験を積み、訪問リハビリを経て、今は整形外科クリニックで奮闘中です。また、左室に戻りきらない血液は後方へ逆流し、肺うっ血が起こります。心不全の病態としては血液が届かないか、浮腫んでいるかなので、それらを改善するための治療方法を4セットに分けています。右室に血液が戻りきらず、全身に血液がうっ滞し、静脈圧上昇、肝腫大（肝機能障害）、胸水、腹水、浮腫を起こします。
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