作業療法士の転職入門 ～面接・服装編～ 作業療法士の転職入門 ～書類・志望動機～ 理学療法士の仕事：地域のデイサービス等での働き方とは; 病院で理学療法士が勉強会を開催するための7つのポイント。 根回し・必要事項とは; 理学療法士になるには？ 鴨居 健一 理学療法 作業療法 徒手療法 リハビリ 治療手技このページでは「問診のポイント」から、腰痛を例にした「具体的な問診項目」など、理学療法に重要な要素を入れ込んでいます。また、ページ内にあるリンク先の記事も合わせて観覧してもらえると、問診に関して理解が更に深まると思います。 スポンサーリンク『問診』はクライアントが持っている問題を推察する上で、重要な位置づけになります。一部の学派では、この『問診』に多くの時間を割き（問診だけで４０分以上かかる時も）、その情報を基に問診の重要性を主張する点はどの学派にも共通していますが、『※ページの最後にもメイトランド書籍を紹介しているので、興味がある方は参考にしてみてください。ですが、クライアントとのやり取りというのは、文章だけでは頭に入ってきにくいこともあり、マッケンジー講習内などで実際にクライアントを招いてのデモンストレーションなどの見学が最もおススメです。このＨＰでは、問診を進めていく上で重要だと思われる点を列挙していこうと思います。ここでは、腰痛を例として、問診項目を列挙していこうと思います。注意点として、問診をする際は「なぜこの問診をするのか」と意図を持って質問をすることが大切です。闇雲に質問しても、それが治療に反映されなければ意味がありません。このＨＰでは、問診の意図を詳細に記載していませんが、実際は是非意図を持っての問診を心がけてみてください。などなど・・・・病態によって（必ずしも当てはまるわけではないものの）特徴的なポイントが存在している場合は、それを理解しておくとで効率的な臨床推論が可能となります。例えば、以下に示す項目のうち１つ以上が該当すれば椎間板障害を疑うとされる文献もあり、これらの項目の中には問診時に拾えそうなものもあります（座位での問診を嫌がるなどの姿勢評価も含む）。そして、問診によって得られた情報を視診以降の理学検査にも生かしながら臨床推論をしていくことになります。ここから先は、「再診（２回目以降の再評価時）」における問診のポイントを記載していきます。再診時には、クライアントが有している認知バイアスの影響を吟味しつつも、クライアントの発言に傾聴していきます。※この様に吟味した上で浮き彫りとなった情報は、問題解決のためにコミュニケーションを通して深堀していくに値する内容と言えます。再診時の最初に聞くことは、「今現在の症状について」と、初診時にベースラインとした「日常生活における訴え」の変化（改善傾向or悪化しているor変化なし）についてです。特に「日常生活における訴え」が再診時にどの程度変化しているか（あるいは変化しなかったのか）によって、その日に実施するアプローチは大きく変わってくるため、認知バイアスも考慮しつつ、しっかりと問診していきます。※認知バイアスに関しては後述します。クライアントが変化に関しては、単に「良くなった」「悪くなった」「変わらない」というザックリしたコメントだけでなく、その様な主観を持っている「根拠」も深堀しながら質問していき、その発言を基に臨床推論していきます。また上記と並行して、前回指導した日常生活指導やセルフエクササイズが実践できたか、（実践できたなら）その結果を問診時にフィードバックしてもらいます。 日常生活指導に関しては以下のような感じです。セルフエクササイズに関しては、目的が「症状が出現した際の対処方法としてのエクササイズ」であったり「症状を予防するためのエクササイズ」であったりと異なっているため、それらの目的を達成できたかをフィードバックしてもらう必要があります。したがって、漠然と「セルフエクササイズに効果があったか」ではなく、エクササイズに持たせた目的にフォーカスした質問をしていかなければ正確な効果判定が出来ず、エクササイズに修正が必要かどうかも不明量となってしまうため注意が必要です。上記の様に「生活機能」に焦点を当てた効果判定を問診で行っていき、その結果との整合性を確認するという意味でも以降の理学検査をしていきます。 ここから先は、問診時における補足的な内容となります。必ずしも重要ではありませんが、このような点に留意していくのも一つの考えとしてあり得るという個人的な考えを紹介していきます。※少しでも皆さんの参考になる点があれば幸いです。初回の問診時には、つまりは、初回に実施した理学療法・指導したセルフエクササイズや日常生活指導の効果判定をするにあたって、問診時にクライアントから発せられる言葉にどの程度の客観性が担保されているか、あるいは主観がネガティブな方向に偏りすぎていないかにも留意する必要があるということになります。そして、これら問診で得られた情報でセラピストが感じたポジティブな変化（で尚且つクライアントが気づいていないもの）を、セラピストが積極的に発信していくことは重要だと感じます。余談となりますが、再診時の評価（問診以外の理学検査を含む）において理学療法士が発信する改善点は、クライアント自身も「そう言われたら、改善しているかもしれない」と思えるような内容が望ましいと言えます。話を戻して、初診時に本人にもピンとくるような機能的な内容をベースラインとしてきちんと引いておき、再診時における問診（あるいは他の評価）で初診時と比較しての改善点を伝達してあげることが、プラシーボ効果・セルフエフィカシー・コーピングスキルといった観点からも大切となります。例えとして以下のような感じだと、「そういわれれば、そうだな」と思える内容と言えます。この様な「言われてみれば、そうだな」と思える情報でも、クライアントに認知バイアスが生じていると、ポジティブな情報として認識できていない事もあったりします。また、改善を自覚するということは（前述したプラシーボ効果・セルフエフィカシー・コーピングスキルという観点からも）報酬系に作用し、内因性疼痛抑制系の活性化にも繋がっていきます。同様の観点から、改善されたという客観的な事実を認識することで、オペラント行動が強化され、痛み行動が回避やセルフトレーニングによる鎮痛効果など、痛みの悪循環からの脱却にも繋がります。これらのことからも、ネガティブな評価はカルテに書くのみにとどめ、クライアントにはポジティブな変化点を伝えることに徹するのも一つの選択肢として有り得ます。※この様に考えると、効果判定に使えそうなベースラインを初診時に多く得ておくことは重要です。一方で、「ポジティブな面を伝え、ネガティブな面は伝えない（っというか強調しすぎない）」ということを基本としつつも、その人に合ったように変更していくことは必要です。例えば、良い面ばかりを伝える人は胡散臭いと感じる人もいたしります（実は、私もそういう人間です）。改善点を伝えてもらうのは嬉しいことですが、本人がストイックであったり、あまり改善を実感出来ていない場合は、その点を強調したほうが効奏するケースもあります。※結局はケースバイケースという事になりますただ、その場合であっても、最後は「今後も良くなりそうだ」という期待感（もちろん根拠が添えられそうなものに限って）を持ってもらうことがプラシーボ効果という意味において重要となってきます。つまりは、ネガティブ・ポジティブの両面を伝える際に、ポジティブな面を最後に伝えたほうが良いということになり、これは心理学用語で「ピークエンドンの法則」と呼ばれています。ピークエンドの法則は「同じ事実を言っているにも関わらず、最後にポジティブ・ネガティブのどちらの要素を持ってくるかで、後に残る印象ががかなり異なってくる」という法則であり、以下の例からも理解していただけるのではないでしょうか？ピークエンドの法則は、徒手理学療法に限らずリハビリテーションにおけるどんな場面でも活用できる心理学と言えます。※このカテゴリーで言及した「記憶・注意・解釈バイアス」などに関しては以下も参照にしてください。⇒『冒頭でも紹介したように、『メイトランド 脊椎マニピュレーション最後に、「書籍：メイトランド脊柱のマニピュレーション」における問診のポイントを以下に引用して終わりにします。最初に現在のエピソードの病歴を聴取することにより、全体の病歴についての質問をより明確にする情報を得ることが出来る。最初の質問が「どのくらいの期間そのようなことがみられますか？」であり、患者が「２０年前、私が・・・」と答え始めた場合、「すみません、私が言いたいのは、今回どのくらい患っているのですか？ということです」と言って易しくさえぎるべきである。いつかを判断した後は、次の質問はそれがどのように始まり、何がその原因となったかを判断することである。患者はしばしば「突然始まりました」と言う。徒手理学療法士はある特定の瞬間として捉えるかもしれないが、患者にとっては２日以上のことを意味するかもしれない。通常、緩徐な発症は潜在性の発症（前述したように）を意味するが、どのような用語を患者が使用するとしても、それらを明確にする必要がある。発現開始が緩徐であった場合、どのような理由でその症状が始まったかを患者が知っているか否かを判断し、最初におかしいと自覚させたものは何かを判断する。患者のエピソードの原因を探す際、症状が最初にどのように出現したかを知り、一致する納得できる理由を見つける必要がある。そのような一致は、姿勢性の腰痛、椎間板ダメージのエピソード、“関節炎”障害の悪化でも、同じように重要である。 メイトランドコンセプトに関して詳しくはこちらまた、問診を（理学療法士にも馴染み深い）ＶＡＳなどの痛み評価スケールと絡めて解説した記事が以下なので、合わせて観覧してもらえば理解が深まると思う。 スポンサーリンクトップページはこちらから理学療法・作業療法姉妹サイトとして「リハビリ（理学療法・作業療法）の素材集」も運営しています。こちらは徒手療法に限らず医療分枝分野の幅広い内容を解説しています。もちろん、このサイトと関連した内容も充実しているので合わせて観覧してみて下さい。
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